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Lettre ouverte à Madame la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé.

  

Madame la Ministre,

 

Nous avons pris connaissance de la réglementation en matière de prescription dans l’asthme et la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) (AM du Moniteur du 15/10/2008). Nous pensons que cette loi risque de nuire à la santé de nos patients. D’où l’amertume et une certaine colère. Pas de résignation.

 

Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont issues d’une synthèse des données de la littérature médicale pour nous guider dans notre pratique quotidienne. Par essence, elles sont donc susceptibles de se modifier et d’évoluer au fur et à mesure des publications faites à la suite des nouvelles découvertes puisque la recherche médicale est constamment en cours. De plus de nombreuses pathologies n’ont pas fait l’objet d’études EBM (evidence based medicine).

 

Cartoon avec la participation de www.lettredumedecin.be

Les couler en texte de loi revient à figer cette recherche. La médecine par ailleurs n’est pas une  science exacte : si les chercheurs étudient des populations, nous traitons quant à nous des individus dont aucun n’est issu du même moule.

D’où la difficulté pour nous de respecter à la lettre les recommandations. D’où l’aberration de nous imposer ces RBP en loi à ne pas enfreindre.  Bien sûr on nous laisse de la marge mais devons-nous donc nous transformer en statisticiens pour être sûrs de ne pas mordre la ligne blanche des 20% acceptables ?  Quelle qualité de travail attendez-vous de la part de médecins généralistes travaillant dans l’angoisse que cette épée de Damoclès fait peser sur nous ?

 

En apposant votre signature au bas du nouvel arrêté, vous avez avalisé deux éléments qui nous mettront, dans notre activité quotidienne, dans l’incapacité de bien soigner.

 

D’une part, vous supprimez du remboursement les formes de traitement par nébuliseur, ne les réservant qu’à des personnes en invalidité mentale ou physique. Quels sont les critères de cette invalidité? Cette phrase du texte n’est-elle pas sujette à interprétation ? Vos inspecteurs auront-ils les mêmes critères que nous ? Bien sûr, nous répondront vos experts, l’EBM souligne que les aérosols par chambres d’aérosolisation sont plus efficaces que par nébulisateur. Il est vrai que chaque fois que nous le pouvons, nous employons cette première forme. La seconde méthode est plus simple à utiliser et  soulage malgré tout nos patients. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle elle a la préférence des services hospitaliers et des maisons de repos.

 

D’autre part, vous transposez tous les médicaments de l’asthme et de la BPCO des chapitres I et IV, où ils figuraient, vers le chapitre II. De ce fait, vous les réservez exclusivement à ces deux pathologies. Quid des autres entités pathologiques pour lesquelles nous utilisons également ces substances ? Quid des patients qui en sont à leur première crise d’asthme et chez qui nous ne pouvons pas prendre le temps d’effectuer un bilan fonctionnel ? Quid de ces nombreux patients (souvent des nourrissons et enfants) qui, sans pouvoir être rangés dans une catégorie précise eu égard à vos critères diagnostiques, ne font que quelques épisodes bronchospastiques par an ?

 

Afin de mieux vous faire comprendre notre situation, cette réalité de terrain que vos experts ne rencontrent pas, nous vous présentons trois cas concrets qui représentent pour chaque médecin de terrain des centaines de consultations par an. Vous comprendrez que le danger est grand pour nous de dépasser cette limite des 20% tolérés.

 

Premier cas : des parents très inquiets arrivent à la consultation avec un bébé ou un petit enfant à la respiration sifflante et difficile. Nous diagnostiquons une bronchiolite. Dans beaucoup des cas, nous prescrivons des aérosols, à côté de conseils d’hydratation de l’air ambiant et éventuellement de la kinésithérapie. Nous savons que l’EBM ne retient pas ce traitement. Pourtant tous les services d’urgence et de pédiatrie l’utilisent. Parce que même si cette méthode ne réduit pas la durée de la maladie, elle soulage vite l’enfant et rassure rapidement les parents. Imaginez l’angoisse des parents rentrant à leur domicile avec juste quelques conseils et une prescription de kinésithérapie qu’ils ne pourront débuter que le lendemain ou après le week-end.

 

Deuxième cas : dans une maison de repos, nous voyons une personne âgée qui tousse et respire difficilement et bruyamment. Nous diagnostiquons une bronchite aiguë à composante bronchospastique. Dans ce cas également, notre traitement comporte des aérosols car cette approche soulage vite. Nous ne prenons pas le temps, devant son étouffement, de faire une évaluation spirométrique, qui ne servirait à rien pour l’améliorer.

Préférez-vous que, désormais, nous soulagions nos patients par de généreuses doses de cortisone ? Tenez-vous à ce que l’hiver prochain les hôpitaux se remplissent plus que de coutume de nos vieillards encombrés? Hôpitaux où l’on traite toujours les patients par des aérosols, soit dit en passant.

 

Troisième cas: à la suite d’une banale infection des voies respiratoires supérieures, un patient continue de tousser depuis plusieurs semaines. Une des causes de ces toux persistantes post-infectieuses est une hyperréactivité bronchique que nous devons traiter comme de l’asthme, même si ces patients ne sont pas à mettre dans les catégories reprises dans la loi.

 

Et nous pourrions également citer les dyspnées en soins palliatifs, les dyspnées par fausse déglutition, celles des gastrostomisés, etc. L’hiver a débuté. Depuis quelques jours, nous voyons quotidiennement plusieurs de cas cas-là que nous ne pouvons pas situer dans le carcan thérapeutique que vous nous réservez. Nous avons peur pour nos patients. Nous leur  parlons des futures restrictions que vous leur avez réservées. Ils partagent notre peur.

 

Devrons-nous dans tous ces cas, suivant l’avis de vos experts, réaliser une spirométrie en urgence ou une débitmétrie expiratoire avant de savoir si nous pouvons commencer un traitement ? Combien de temps perdrons-nous avant de pouvoir soulager les patients? Et puis que vaudront les résultats de ces examens réalisés dans la phase aiguë de ces maladies ?

Vous le comprenez, votre arrêté royal est inapplicable dans de nombreux cas et particulièrement dans les pathologies aiguës ou débutantes qui sont très fréquentes en médecine de première ligne.

Et ces patients que nous voyons en garde ou en remplacement et dont nous n’avons pas le dossier ? Devons-nous nous abstenir de prescrire ?

 

Alors, dans ces nombreux cas qui risquent de nous faire dépasser cette marge de 20% sans que nous nous en doutions, il nous reste à inscrire sur notre ordonnance : TPNA (tiers payant non applicable). Le patient paiera tout de sa poche.

Est-ce là le résultat de votre politique sociale ? Qu’allons-nous expliquer à nos malades ? Que Madame la Ministre ne tient plus à les soulager, si ce n’est à leurs frais ? Nous vous rappelons que vous avez déclaré que le budget 2009 n’était pas synonyme d’alourdissement de la facture du patient.

Tout cela parce que des experts, complètement déconnectés de la réalité du terrain, en ont ainsi décidé ?

 

Nous sommes désolés, Madame la Ministre, mais cette nouvelle loi est inadaptée et inacceptable. N’assurant aucunement la simplification administrative promise, elle est plus compliquée à lire, à retenir et à appliquer que les recommandations elles-mêmes, auxquelles elle fait référence (GINA et GOLD). Elle nous met complètement en porte-à-faux avec notre rôle de soignant. Nous ne voulons pas porter ce chapeau-là. Ainsi, dans le respect d’intérêts économiques, souhaitons-nous l’ajustement de la réglementation afin qu’elle soit plus en phase avec la réalité de notre travail de première ligne, dans l’intérêt de la qualité des soins prodigués par les médecins de famille à des centaines de milliers de personnes.

 

Ont participé à la rédaction du texte:

 

Dr Michel Hallez, MG, Quiévrain

Dr Elide Montesi, MG, Sambreville

Dr Thierry Vanderschueren, MG, Mettet

 

Contact:  Dr M. Hallez, - 42, rue Debast – 7380 Quiévrain – 065/45.70.57

Co-signatures à envoyer à michel.hallez@gmail.com

 

 

Réflexion sur l’EBM : « La recherche et les essais sont présentés au médecin généraliste comme la quintessence de certitudes. Tout cela est plutôt éloigné de notre pratique, dont l’organisation est « pauvre » et la profession « flexible » et qui s’occupe de problèmes « mineurs », basée sur des relations humaines de longue durée toute en horizontalité. Le médecin généraliste travaille dans un monde d’incertitudes ou de certitudes d’autrui à adapter à sa propre pratique »Franco Del Zotti (médecin généraliste, Verone) Congrès du Centre Cochrane Italien, Rome novembre 2006.

 

 

Références à propos de l’EBM:

  • Holmes D, Murray S J, Perron A , Rail G : Deconstructing the evidence-based discourse in health sciences : truth, power and fascism Int J Evd Based Healthc 2006; 4 : 180-6 (cfr RMG 2006, n° 237 p448)

  • Links M: Evidence based  medicine Analogies between reading of  medical and religious texts BMJ 2006; 333: 1068-70

  • Elide Montesi: Un insoutenable gaspillage - La Revue de la Médecine Générale n° 239 janvier 2007

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